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●入会者

氏名

フリガナ

性別

男性 女性

生年月日

　 2020(H32) 2019(H31) 2018(H30) 2017(H29) 2016(H28) 2015(H27) 2014(H26) 2013(H25) 2012(H24) 2011(H23) 2010(H22) 2009(H21) 2008(H20) 2007(H19) 2006(H18) 2005(H17) 2004(H16) 2003(H15) 2002(H14) 2001(H13) 2000(H12) 1999(H11) 1998(H10) 1997(H09) 1996(H08) 1995(H07) 1994(H06) 1993(H05) 1992(H04) 1991(H03) 1990(H02) 1989(H01) 1988(S63) 1987(S62) 1986(S61) 1985(S60) 1984(S59) 1983(S58) 1982(S57) 1981(S56) 1980(S55) 1979(S54) 1978(S53) 1977(S52) 1976(S51) 1975(S50) 1974(S49) 1973(S48) 1972(S47) 1971(S46) 1970(S45) 1969(S44) 1968(S43) 1967(S42) 1966(S41) 1965(S40) 1964(S39) 1963(S38) 1962(S37) 1961(S36) 1960(S35) 1959(S34) 1958(S33) 1957(S32) 1956(S31) 1955(S30) 1954(S29) 1953(S28) 1952(S27) 1951(S26) 1950(S25) 1949(S24) 1948(S23) 1947(S22) 1946(S21) 1945(S20) 1944(S19) 1943(S18) 1942(S17) 1941(S16) 1940(S15) 1939(S14) 1938(S13) 1937(S12) 1936(S11) 1935(S10)

年

　 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

月

　 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

日　

血液型

Ａ Ｂ ＡＢ Ｏ

住所

郵便番号
都道府県

北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村
住所続き
建物室号

電話番号

自宅
携帯

メールアドレス

勤務先または学校名

年数(学年)

年

●体験希望日

※未成年会員の場合

保護者名

●顔写真

●緊急連絡先

氏名

本人との続柄

連絡先

自宅
携帯

●健康申告者 (入会時)

身長

cm

体重

kg

●ご希望プラン

未定 プレミアム会員【OPキャンペーン】 (5,500円/月) レギュラー会員【OPキャンペーン】 (6,050円/月) プレミアム会員（女性・シニア）【OPキャンペーン】 (4,950円/月) レギュラー会員（女性・シニア）【OPキャンペーン】 (5,500円/月) デイ会員 (3,300円/月)

●振替情報

銀行

　

9900：ゆうちょ
0146：北國銀行
0144：北陸銀行

支店

　

ゆうちょの場合

記号
番号

口座番号

普通 当座

預金名義人(カタカナ)

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